県外等で予防接種を受けられる方へ

白浜町では、重篤疾患等で県外医療機関に入院している方や、里帰り出産のため県外に出られる方、

また県外の施設に入所されている方など、やむをえない理由により契約外の医療機関で定期予防接種

を受ける必要がある方に対し、接種費用を助成しています。

希望される方は、事前に住民保健課健康推進室にお申し出ください。

対象者

重篤な疾患等により契約外医療機関に入院、または通院している者

町外に滞在し、治療のため入院しているなどやむを得ない事情により契約医療機関で接種できない者

申請の流れ

1、接種前に「予防接種実施依頼書交付申請書」下記リンクにて提出してください。

2、交付決定がおりると町から予防接種実施依頼書が交付されます。
この用紙は接種希望の医療機関に提出します。

3、医療機関へ予約し、全額自費にて接種。接種の際には予防接種依頼書、予診票、上記予防
接種実施依頼書を医療機関に提出してください。
また、発行された領収書（接種した予防接種の種類、金額、接種年月日がわかるもの）は
必ず保管しておいてください。

4、.接種後、下記を申請窓口に提出してください。

• 予防接種費用助成金支給申請書 下記リンクをご覧ください。

• 領収書（接種した予防接種の種類、金額、接種年月日がわかるもの）
• 振込口座の通帳
• 印鑑

5、「4」後に町からご指定の通帳に助成金が振り込まれます。

ご注意

• 接種の際には一度全額自己負担となります。
• 各予防接種により助成金額に上限が設けられています。詳しくは下記リンクをご覧ください。