介護保険申請書等ダウンロード
更新日：2022年04月01日
民生課介護保険係で使用する各種申請書の様式をダウンロードできます。
認定申請関係
一般用
各申請には身分証明書（保険証等）が必要となります。
本人が申請できない場合は、委任状と代理人の身分証明書が必要となります。
要介護・要支援認定申請書（PDF：370KB） (PDFファイル: 370.0KB)
要介護・要支援更新申請書（PDF：360.4KB） (PDFファイル: 360.5KB)
認定（更新）申請書の書き方（PDF：434.1KB） (PDFファイル: 434.1KB)
要介護認定変更申請書（PDF：354.2KB） (PDFファイル: 354.3KB)
委任状（PDF：90.2KB） (PDFファイル: 90.3KB)
事業所用
委任状（事業所用）（PDF：101.7KB） (PDFファイル: 101.7KB)
要介護認定資料提供申請書（WORD：16.3KB） (Wordファイル: 16.3KB)
介護サービス利用関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：92.5KB） (PDFファイル: 92.6KB)
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（PDF：109.2KB） (PDFファイル: 109.2KB)
介護予防サービス支援計画作成依頼（変更）届出書（PDF：99.8KB） (PDFファイル: 99.8KB)
介護予防サービス支援計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型）（PDF：109.6KB） (PDFファイル: 109.6KB)
負担限度額認定
負担限度額認定申請書（PDF：151.7KB） (PDFファイル: 151.8KB)
福祉用具購入費
福祉用具購入費支給申請書（WORD：45KB） (Wordファイル: 45.0KB)
福祉用具購入費受領委任払い事前承認申請書（WORD：26.8KB） (Wordファイル: 26.8KB)
福祉用具購入費受領委任払い支給申請書（WORD：21.7KB） (Wordファイル: 21.7KB)
住宅改修費
住宅改修費支給申請書（WORD：45.5KB） (Wordファイル: 45.5KB)
住宅改修が必要な理由書（EXCEL：58.5KB） (Excelファイル: 58.5KB)
住宅改修費受領委任払い事前承認申請書（WORD：27.8KB） (Wordファイル: 27.9KB)
住宅改修費受領委任払い支給申請書（WORD：21.8KB） (Wordファイル: 21.8KB)
軽度者の福祉用具貸与
特例福祉用具貸与サービス利用申請書（WORD：22KB） (Wordファイル: 22.1KB)
医学的所見（WORD：25.9KB） (Wordファイル: 25.9KB)
短期入所サービスの特例
特例短期入所サービス利用申請書（WORD：23KB） (Wordファイル: 23.0KB)
介護給付費過誤申立
介護給付費等過誤申請書（EXCEL：27.5KB） (Excelファイル: 27.5KB)
介護保険被保険者証関係
再交付には3日程度要します。発行でき次第、郵送いたします。
即日の交付を希望される方は、受領証をご用意ください。
〒649-2211 和歌山県西牟婁郡白浜町1600番地
電話：(0739)43-6593 ファックス：(0739)43-5353
